姓   名

性别

年   龄

任教学科

教龄

职称及获得时间

班主任龄

现任职务

特长

申报类别

申报理由

（对照申报条件，500字内，不够另附页）

近十二年获得的与班主任工作相关的校级及以上荣誉

近年发表或交流的与班主任工作相关的文章或出版的书籍

近年主持或参与的德育课题或德育论坛

专家组意见

评定

结果